Dreiecksverhältnis Ärzte - Krankenkassen - Leistungserbringer

Bereits im Zusammenhang des Inkrafttretens der Heilmittelrichtlinien 2001 kam es zu einer ganzen Reihe von Fragen, für die es schwierig war, definitive Antworten zu erhalten.

Diese Situation änderte sich auch mit der Einführung der Heilmittelrichtlinien 2004 nicht wesentlich.

Das kann man nur verstehen, wenn man sich die "Dreieckskonstellation" von Ärzteschaft, Krankenkassen und Leistungserbringern vor Augen führt.

Die Heilmittelrichtlinie ist eine Vereinbarung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Ärzten mit Kassenzulassung. Sie regelt, unter welchen Bedingungen Heilmittel für Patienten (Mitglieder der Krankenkassen) verordnet werden können. Diese Vereinbarung wurde vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gewissermaßen auf Bundesebene getroffen.

Unabhängig hiervon gibt es auch Verträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Sie regeln z.B. die Vergütung der Therapie, die Verfahren der Abrechnung usw. Diese Vereinbarung wird in der Regel auf Landesebene zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Berufsverbänden der Leistungserbringer getroffen. Zudem werden diese Verträge jeweils von den verschiedenen Kassenarten getrennt geschlossen. Auch wenn die gesetzlichen Krankenkassen mit den Berufsverbänden der Leistungserbringer auf Bundesebene "Rahmenempfehlungen" für diese Verträge vereinbaren, ergeben sich hieraus nicht zwingend identische Verträge bezogen auf Landesebene und Kassenarten.

Die Heilmittelrichtlinie kann es erforderlich machen, die Verträge zwischen Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen zu modifizieren. Dies erfolgt in der Regel jedoch erst mit zeitlichem Abstand.

Damit gibt es für einige Fragestellungen, und dies betrifft überwiegend die Leistungserbringer, keine Rechtssicherheit. Zudem ist anzunehmen, dass jetzt einzelne Berufsverbände und Krankenkassen auch ohne Rahmenempfehlung auf Landesebene Verträge schließen werden. Das Ergebnis ist oft eine heterogene Konditionenlandschaft.